Chi tiết bệnh án Đông y thoái hóa cột sống thắt lưng
Bệnh án Đông y thoái hóa cột sống thắt lưng được hiểu nôm na là một dạng hồ sơ ghi chép lại bệnh lý của bệnh nhân. Trong đó thể hiện rõ quá trình phát triển của bệnh, chẩn đoán và phương pháp điều trị thích hợp. Chính nhờ có bệnh án mà bản thân người bệnh hoặc thân nhân có thể nắm được tình trạng cụ thể và áp dụng phương pháp điều trị phù hợp cũng như có chế độ chăm sóc tốt hơn.
Bệnh án Đông y thoái hóa cột sống thắt lưng cho bạn biết những gì?
Theo quan điểm của y học cổ truyền, thoái hóa cột sống thắt lưng là một trong những chứng tý (tắc), hiểu một cách đơn giản nghĩa là máu và oxy lưu thông kém, không đủ để nuôi và vận chuyển các chất dinh dưỡng tới các đốt sống lưng. Do đó cột sống có sức đề kháng yếu, dễ bị tà phong xâm nhập, thoát vị đĩa đệm và gây đau đớn.
Bệnh án Đông y thoái hóa cột sống thắt lưng để được xây dựng hoàn chỉnh còn dựa vào 4 yếu tố quan trọng sau: Văn (nghe), vọng (nhìn), vấn (sờ), thiết (hỏi). Việc điều trị có thể thông qua nhiều phương án như: châm cứu, áp dụng các bài thuốc Nam, xoa bóp, bấm huyệt, vật lý trị liệu giúp phục hồi chức năng…
Mỗi bệnh nhân sẽ sở hữu một bệnh án khác nhau, không ai giống ai, do đó thầy thuốc sẽ đưa ra phác đồ riêng biệt cho từng trường hợp sao cho phù hợp nhất.
Mẫu bệnh án Đông y thoái hóa cột sống thắt lưng
- Lý lịch (Phần hành chính)
Họ tên: Lê Hoài Nam
Tuổi: 33 tuổi
Địa chỉ: Ân Thi – Hưng Yên
Nghề nghiệp: Công nhân bốc thành phẩm cho một công ty sản xuất thức ăn chăn nuôi
Ngày đi khám: 10/11/2020
Ngày lập bệnh án: 12/11/2020
Lý do khám bệnh: đau nhức liên tục vùng thắt lưng, đi lại và vận động khó khăn.
- Tiểu sử bệnh lý
Người bệnh từng làm công việc hiện tại trong 4 năm liên tục. Nhưng khoảng 20 ngày trước khi đi khám người bệnh có gặp một chấn thương do trượt chân ngã từ trên xe ô tô xuống mặt đất trong khi đang lao động. Tại vùng thắt lưng xuất hiện các cơn đau, đứng lên ngồi xuống hay xoay vặn người rất khó khăn.
Các cơn đau có xu hướng tăng lên khi người bệnh di chuyển hoặc vận động, sinh hoạt hàng ngày bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Đặc biệt là khi thức dậy vào buổi sáng hoặc gặp thời tiết lạnh thì vùng tổn thương bị đau dữ dội.
Để giảm đau người bệnh đã sử dụng thuốc Tây tự điều trị ở nhà, nhưng các triệu chứng không thuyên giảm được bao nhiêu. Sau khi uống thuốc một thời gian ngắn cơn đau lại tái phát trở lại, do đó người bệnh đã quyết định thăm khám tại phòng khám Đông y.
- Tiền sử bệnh lý
Bản thân: Người bệnh chưa từng phát hiện mắc bệnh gì liên quan đến xương khớp
Người bệnh đã có gia đình
Làm công nhân bốc vác
Gia đình: không có ai mắc bệnh lý về xương khớp
- Khám bệnh
Tình trạng sức khỏe hiện tại: thường xuyên đau vùng thắt lưng, các cơn đau lan xuống hông, mông và bắp đùi khiến việc đi lại gặp nhiều khó khăn. Người bệnh cảm thấy đau nhiều khi vận động, mệt mỏi và mất ngủ nhiều hơn.
- Khám tổng thể
Tinh thần: ổn định, tỉnh táo và tiếp xúc tốt.
Niêm mạc và da: bình thường, không sưng hay có hiện tượng xuất huyết.
Tuyến giáp: bình thường, không to.
Hạch ngoại vi: không thấy nổi.
Dấu hiệu sinh tồn:
| Thân nhiệt: 37 độ | Mạch: 702/p |
| Nhịp thở: 180/p | Huyết áp: 120/70 mmHg |
- Khám bộ phận
Cơ xương khớp
Vị trí kiểm tra: cột sống thắt lưng
Giới hạn vận động: nghiêng 30 độ, gấp 50 độ, xoay 25 độ, ưỡn 25 độ.
Biểu hiện tại cột sống thắt lưng: đốt sống L3, L4 bị cơ cứng, phần cột sống tổng thể không có dấu hiệu biến dạng hay lồi lõm bất thường.
Độ co giãn của cột sống: 12/10.
Rễ thần kinh và dây thần kinh hông: Điểm đau valleix (⅖), dấu hiệu bấm chuông (-), nghiệm pháp tay 8cm, nghiệm pháp Neri (-), lasegue 80 độ.
Phản xạ gân gót, gân gối đều 2 bên.
Các trương lực cơ và chi đều bình thường.
Các khớp cử động bình thường, không bị lệch trục hay biến dạng.
Khám thần kinh
Không có biểu hiện lạ ở não và màng não
Tổn thương: không.
Khám tuần hoàn
Nhịp tim tần số 95l/phút
Hệ thống mạch máu ngoại vi không bị tổn thương và xuất huyết.
Khám hô hấp
Lồng ngực không có biến dạng, 2 bên đều, không có dấu hiệu lệch vẹo.
Chưa có dấu hiệu bệnh lý ở phế nang 2 bên.
Khám tiêu hóa
Không mắc các bệnh về đường tiêu hóa
Bụng mềm, di động theo nhịp thở
Khám thận, tiết niệu
Thận và tiết niệu bình thường, hai hố thận không bị căng gồ, chỉ số chạm thận, rung thận, bập bềnh thận đều âm tính.
Khám các cơ quan khác
Không có phát hiện bệnh lý
- Khám theo Đông y
Vọng: tinh thần ổn định, không loạn, da hồng, lưỡi nhạt.
Văn: giọng nói rõ ràng, không ngọng sảng, hơi thở đều đặn, điều hòa.
Vấn: đau dữ dội vùng thắt lưng khi vận động hoặc xoay, cúi, ngửa. Thời tiết thay đổi tần suất đau dày đặc hơn.
Thiết: không bị phù, đau ở huyệt thận du, đại trường nhu.
- Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân Lê Hoài Nam 33 tuổi, làm công nhân bốc vác. Nhập viện ngày 10/11/2020.
Qua kiểm tra và hỏi bệnh nhận thấy bệnh nhân có hội chứng đau thắt lưng, co cứng cơ ở cạnh đốt sống L3, L4, ngoài ra không phát hiện thất bất thường hay biến dạng vùng cột sống thắt lưng.
Hiện tượng chủ yếu: đau thắt lưng, có lan xuống các vùng lân cận như hông, mông và bắp đùi, đau tăng khi vận động hoặc gặp thời tiết lạnh. Đau nhưng không kèm sốt.
Phản xạ gân gối và gân gót: đều 2 bên
Cơ lực và trương lực 2 chi dưới: bình thường.
- Chẩn đoán
Bệnh nhân bị thoái hóa cột sống thắt lưng ở L3 và L4.
- Hướng điều trị
Biện pháp: thông kinh hoạt lạc, tán hàn trừ thấp, bổ can thận âm
Phương huyệt: áp dụng đối pháp lập phương.
Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm.
Phương pháp: sử dụng thuốc kết hợp vật lý trị liệu, châm cứu
Như vậy, thông qua hồ sơ bệnh án Đông y thoái hóa cột sống thắt lưng cụ thể của một bệnh nhân để bạn đọc thấy được các thông tin chi tiết nhất về bệnh, quá trình tiến triển và cách điều trị thích hợp. Tìm hiểu về bệnh án cũng phần nào giúp bạn có thêm kiến thức và tìm cho mình biện pháp phòng ngừa hiệu quả.