Bệnh án đông y đau vai gáy hay y học cổ truyền là tài liệu quan trọng của thầy thuốc. Mẫu bệnh án dưới đây sẽ giúp bạn đọc và người bệnh có cái nhìn khái quát về bệnh lý cũng như quá trình khám chữa theo phương pháp đông y.
Contents
Nếu không được khám chữa kịp thời đau vai gáy còn có thể để lại biến chứng nặng nề. Xem thêm về bệnh đau vai gáy TẠI ĐÂY.
Quá trình thăm khám của bệnh nhân tại các cơ sở, bệnh viện y học cổ truyền được ghi lại bằng một cuốn sổ hồ sơ bệnh án.
Vậy bệnh án đông y đau vai gáy là gì?
Bệnh án đông y đau vai gáy là tài liệu mà thầy thuốc ghi lại bệnh sử, tình trạng sức khỏe hiện tại cũng như phác đồ chữa trị.
Thông qua bệnh án này bác sĩ sẽ thăm khám, đưa ra kết luận và phương pháp khám chữa tốt nhất cho người bệnh.
Đồng thời bệnh nhân cầm trên tay bệnh án đau vai gáy theo y học cổ truyền sẽ hiểu hơn về mức độ bệnh tình của mình để có kiến thức nhất định, ý thức được việc bảo vệ sức khỏe bản thân.
>>Xem thêm: Viêm đa khớp dạng thấp bệnh học là gì? Nguyên nhân, biểu hiện, cách điều trị
Tham khảo mẫu bệnh án đông y đau vai gáy
Dưới đây là một mẫu bệnh án đông y đau vai gáy của bệnh nhân Trần Thị Bích N như sau:
1. Phần hành chính
Họ và tên: Trần Thị Bích N
Ngày sinh: 24/09/1964
Tuổi: 55
Giới tính: Nữ
Địa chỉ: Lương Sơn – Hòa Bình.
Nghề nghiệp: Giáo viên mầm non
Ngày nhập viện: 12/2/2018
Ngày lập bệnh án: 5/9/2019
2. Phần bệnh sử
Lý do nhập viện
Người bệnh bị đau ở cổ, vai gáy. Cơn đau lan xuống bả vai và cánh tay. Kèm theo biểu hiện mỏi, tê tay chân. Khi vận động hoặc làm việc nặng hoặc thời tiết thay đổi, về đêm cơn đau sẽ tăng lên.
Quá trình bệnh lý
Bệnh nhân đã từng đau mỏi vai gáy cách đây 1 – 2 năm. Biểu hiện là cơn đau âm ỉ, dai dẳng. Nghĩ là đau mỏi thông thường nên bệnh nhân không đi khám mà chỉ xoa bóp, bôi cao dán salonpas thì các triệu chứng này cũng hết.
Cách đây 6 tháng, những cơn đau mỏi vai gáy xuất hiện thường xuyên hơn. Bệnh nhân đi khám bệnh viện Vân Đình – Ứng Hòa – Hà Nội được chẩn đoán là mắc chứng đau vai gáy. Sau một thời gian điều trị và dùng thuốc bệnh có thuyên giảm.
Cách đây 1 tuần trước khi nhập viện bệnh nhân có biểu hiện đau mỏi cổ, vai gáy nặng hơn. Cơn đau lan xuống cánh tay làm tê bì các ngón tay gây khó chịu, mệt mỏi.
Tình trạng sức khỏe bệnh nhân lúc đi khám
– Tinh thần tỉnh táo, giao tiếp, phản ứng tốt.
– Da hồng hào.
– Cân nặng: 63kg.
– Chiều cao: 1m62.
– Bệnh nhân có biểu hiện đau mỏi từ cổ, vai gáy xuống cánh tay, lưng.
– Ấn vào vùng vai gáy bệnh nhân có kêu đau.
– Tầm hoạt động của cổ bị hạn chế.
– Mạch, tim đập bình thường.
– Bụng mềm, không sờ chạm gan và lá lách.
– Các vấn đề đại, tiểu tiện bình thường.
3. Quá trình thăm khám hiện tại
Tình hình sức khỏe hiện tại
– Bệnh nhân đau mỏi cổ vai gáy, tê tay. Bệnh nhân hạn chế khi xoay cổ.
– Bệnh nhân đau nhiều hơn khi ngủ dậy vào buổi sáng.
– Ăn uống kém, ngủ chập chờn.
– Lưng trên đau.
– Đi tiểu đêm nhiều lần.
Khám tổng thể toàn thân
– Người bệnh tỉnh táo, giao tiếp được.
– Da niêm mạc hồng.
– Không phát hiện hạch.
– Tuyến giáp bình thường, không to, không phù.
– DHST: Mạch 85 l/p, Nhiệt độ 37 độ C, Huyết áp 110/80 mmHg, Nhịp tim 18 l/p.
Khám cơ quan
- Khám xương khớp
– Không bị teo cơ, không vẹo cột sống.
– Đau vùng cổ vai gáy, đau hết vùng lưng trên, lan xuống cánh tay kéo theo tê bì chân tay.
– Khám ấn cơ ức đòn chũm 2 bên thấy đau.
– Hoạt động của cổ và vai vẫn bình thường.
– Hoạt động chân bình thường.
- Khám thần kinh
– Bệnh nhân hay đau đầu, chóng mặt.
– Bệnh nhân vẫn nghe và nhận thức bình thường.
– Các chi của bệnh nhân phản xạ bình thường.
– Khám 12 đôi thần kinh ở sọ não không có dấu hiệu bất thường.
- Khám các bộ phận khác
– Đại tiểu tiện bình thường.
– Thận không sờ thấy.
– Các bộ phận khác chưa phát hiện bệnh lý.
4. Khám theo Đông y
– Vọng: Thần sắc tinh, lưỡi nhợt và có rêu trắng mỏng, các động tác không linh hoạt.
– Văn: Tiếng nói nghe bình thường, không to, không nhỏ.
– Vấn: Cơ thể hơi lạnh, ít mồ hôi, đau mỏi cổ vai gáy xuống cánh tay, đau ở lưng trên. Ăn uống không ngon miệng, ngủ chập chờn, tiểu đêm 3 – 4 lần, mắt không cận, tai nghe bình thường.
– Thiết: Lòng bàn tay chân hơi lạnh, mạch phù hoãn, hữu lực.
Tóm tắt bệnh án đau vai gáy
Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, nghề nghiệp làm giáo viên mầm non đã nghỉ hưu. Nhập viện với lý do bị đau vai gáy, cơn đau lan xuống bả vai, cánh tay, bị tê bì chân tay.
Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh nhân mắc chứng đau vai gáy.
Kết quả chụp X – quang: Thoái hóa cột sống cổ số C6.
Trên đây là mẫu bệnh án đông y đau vai gáy của bệnh nhân Trần Thị Bích N. Hy vọng sẽ giúp bạn đọc và người bệnh nắm bắt được phần nào quá trình khám chữa bệnh theo cách của các bệnh viện y học cổ truyền.
Nguồn: Zbone.com.vn
Xem thêm:
